完善生育保险医疗待遇支付的思路与建议 来源:中国fun88娱乐报  作者:王艳艳 日期:2020-12-22

  当前,我国正处于社会转型期,在社会经济结构、人口结构转型的同时,面临人口老龄化、家庭少子化和低生育率的艰巨挑战。在此背景下,社会各界对生育保险的期望更高,一方面需要生育保险缓解全面二孩对女性就业的负面影响,另一方面期待生育保险发挥更强的保障功能,以减轻女性生育的后顾之忧,从而促进生育意愿的提高。 

  发展沿革

  我国社会统筹型生育保险制度建立的标志是1994年《企业职工生育保险试行办法》的出台。2004年原劳社部印发《关于进一步加强生育保险工作的指导意见》提出,以通过和医疗保险协同推进的方式促进生育保险发展的思路。按照协同推进的工作思路,各统筹地区逐渐将生育保险参保覆盖范围拓展至机关、事业单位、灵活就业人员等群体。男职工未就业配偶的生育保险待遇权利随后在2010年颁布的《社会保险法》中予以确认。2017年,经国务院授权,河北保定等12个试点城市开展生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点。2019年,两险合并实施在全国范围内全面推开。

  生育保险医疗待遇的服务项目相对固定,待遇范围也相对清晰。《社会保险法》明确,生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用,以及法律、法规规定的其他项目费用。2011年,fun88体育印发《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》,其中对于生育保险住院分娩医疗费用,提出原则上采用按病种付费的方式,由经办机构与医疗机构直接结算。目前,按病种付费仍是统筹地区住院分娩中实行最普遍的支付方式。 

  实践情况

  生育医疗服务一般分为产前检查、住院分娩和计划生育三类。全国多数统筹地区生育保险医疗待遇涵盖三类医疗服务费用,少数地区包含两项,产前检查费用未覆盖。多数统筹地区对三类医疗服务分别支付,个别地区对产前检查和住院分娩累计支付,两项服务累计使用同一限额标准。

  从支付方式来看,统筹地区使用定额付费较为普遍。产前检查中的定额支付,指医保机构预先就正常产前检查需要提供的常规项目和医疗机构达成一致,并针对这些项目设置定额标准,当参保人在定点医疗机构进行产前检查时,医保机构按照该定额标准向医疗机构结算费用,常规项目内个人无需负担费用。

  除此之外,还有广义的定额支付,指参保人在定点医疗机构进行产前检查时,医保机构按照预先规定的定额标准向个人支付费用,可以理解为对个人的包干补贴。住院分娩按病种定额支付中,病种一般划分为顺产、剖宫产两个病种,部分统筹地区另将危重分娩单独设为一个病种。计划生育按病种定额付费中,病种一般包括放置(取出)宫内节育器(环)、放置(取出)皮下埋置避孕、输卵管结扎(复通)术、输精管结扎(复通)术、人工流产等。 

  存在问题

  一是生育医疗待遇保障范围不完全统一。,如前所述,生育医疗涉及产前检查、住院分娩和计划生育三类医疗服务,生育保险医疗待遇也包括产前检查费用、住院分娩费用和计划生育费用三部分,《社会保险法》已对此进行明确规定。

  在实践中,多数统筹地区照此执行,但仍有不少地区未将产前检查费用纳入待遇范围生育医疗待遇只包含住院分娩和计划生育费用。将产前检查排除在生育保险待遇之外,主要由于产前门诊检查管理成本高、费用负担较高、具体待遇范围难以界定等。然而,产前检查是生育医疗基本组成部分,绝大多数国家都将其纳入生育保障待遇范围内。

  此外,在将产前检查纳入待遇保障范围的地区中,部分地区设置了产前检查待遇包,但多数地区未设置。在设置产前检查待遇包的地区中,待遇包通常包括普通产检、血常规、尿常规、血糖、肝功能、肾功能、B超常规检查、胎心监测、心电图等产检常规检查项目,生育保险针对待遇包范围内的服务项目予以支付。在未设置待遇包的地区,生育保险按照目录范围进行支付管理。可以说,产前检查保障范围存在差异。

  二是部分地区生育医疗待遇支付方式较为落后。对医疗服务付费的预付制整体优于后付制,这是学术界与实践领域取得的共识。从后付制向预付制改革符合世界各国支付方式发展的总体趋势,但我国部分地区生育医疗待遇仍然主要采取按项目、个人补贴等较为落后的支付方式。其中,个人补贴指经办机构按照定额标准向参保个人进行支付,在生育保险中主要应用于产前检查。从严格意义上来讲,定额补贴并不能算作支付方式,因其并非由经办机构向医疗机构支付医疗服务费用。按项目与个人补贴的方式都不能发挥支付方式应起到的调节医疗服务行为、引导医疗资源合理配置的作用,对医疗机构费用增长并无约束力。

  三是生育医疗待遇各地差异大,整体水平偏低。无论产前检查、住院分娩还是计划生育,各类医疗服务待遇支付标准都存在地区之间差异较大的问题,部分定额高标准地区与低标准地区相差十倍以上。比如,对于产前检查,有的地区定额标准不到200元,而另有地区定为2000元。即使把各地经济社会发展、医疗水平差异等客观因素考虑在内,上述保障标准仍然存在差距过大的问题。目前,生育保险医疗待遇标准整体高于医疗保险,但与“生育无自付”标准还存在一定差距,许多统筹地区定额标准多年未调整。 

  对策建议

  首先,要理清改革思路。在确定制度功能与定位的基础上,生育保险明确了“以支定收”的筹资原则和运行机制,同时提出了生育医疗个人无自付的待遇原则。当前,生育保险的制度定位并未改变,且在老龄化加剧、我国人口政策转变的背景之下,生育医疗保障功能应当加强。生育保险医疗待遇支付改革应以加强医疗服务管理,保障参保人员权益、规范生育医疗服务行为、引导合理剖宫产率、控制生育医疗费用不合理增长为制度目标。

  生育医疗因保障待遇较高,更容易发生医疗资源不合理使用。地方在实践中探索了预付制支付方式方面的经验。我国不少统筹地区在医疗保险门诊统筹中实行按人头付费。实践证明,按人头付费医疗成本比按项目付费低很多。对人头标准的合理测算能够满足充分合理保障的要求。

  其次,要明确具体对策。建议对产前检查实行定额支付,医保机构按照实际就诊的人次与每人次费用标准结算费用。设置产前检查基础待遇包,厘清政策边界,确定合理的付费标准。建议参照统筹地区前2或3年各类人群实际发生数据,根据孕产妇年龄、孕周等因素区别设置费用标准。

  住院分娩实行一般分娩按病种、特殊情况按项目相结合的复合式支付,特殊情况指因合并症并发症等导致费用较高的病例。建议医保机构在测算顺产与剖宫产定额费用标准的基础上,适度提高顺产费用标准,以缩小同级别医疗机构顺产与剖宫产的补偿差距。

  计划生育实行定额支付、按项目支付等相结合的复合式支付。

  同时,建议缩小不同级别医疗机构之间的待遇差距,如提高一二级医疗机构定额标准,基本满足参保人在二级及以下医疗机构生育无自付,对三级医疗机构可设置适当的自付比例。建议建立定额标准与居民消费价格指数、医疗服务价格等指标相挂钩的调整机制,综合考虑各种相关因素对定额标准的影响,每年或每两年调整定额标准。

  (作者单位:中国劳动和社会保障科学研究院)

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